免费手术以耗材近3倍进价申请医保支付，医院与县医保局博弈7年后胜诉

诛仙九妹

这是一场围绕医保基金监管，持续了7年多的拉锯战。
站在两头的分别是浙江省温州市永嘉县的医保主管部门和当地一家民营医院——永嘉江南医院（下简称“江南医院”）。从2016年~2023年，双方互有“攻防”，多次对簿公堂。
这7年里，医保管理体系巨变，独立的医保局登上历史舞台。无论是曾经的县人社局，还是后来的县医保局，无论在法庭上胜诉还是败诉，七年来都坚持认定江南医院骗取了医保资金。
另一方面，江南医院虽在首个案件中被判刑——2019年，相关人员被以虚开发票罪判处有期徒刑2年10个月。其中耐人寻味的是，该案并未以骗取医保资金定罪。而从2020年起，江南医院围绕“骗保争议”的不同事由，多次起诉当地医保部门。最近的一次审理在今年5月底，当地法院一审判决医保部门败诉。
在医保局独立成立以后，鲜见医保局及其经办机构以“被告”的身份现身法庭。
一起长达7年的“骗保争议”案，几度起伏，新近又以医保局败诉爆出新闻，再度引发舆论关注，甚至会成为载入医保基金监管史的标志性事件。
微妙的是，医保领域人士对此事有着泾渭分明的两派态度。一派站医保，一位研究者认为，无论最终结果如何，地方医保部门都应该坚持“骗保”的判断；另一派则站民营医院，一位医保基金监管工作人员认为，医院做该做的手术，患者得到治疗，医保局也没规定“医院不能有自主揽客行为”，那对医院的处罚就是有瑕疵的。
这个戏剧化的事件，也掀开了曾经风靡一时的免费白内障手术的冰山一角——该事件中的首个诉讼案件，正起因于当地医保部门发现江南医院“虚高”白内障手术中的耗材价格，谋求高额的医保资金支付。
在相当长的一段时间里，饱含善意初心的“光明行”，在落地推进中与利益缠绕，不断变形，沦为过度医疗的滥觞。
对于江南医院，它没有赶上民营眼科借着“光明行”的发展快车，却又眼热于同行们的成功，只能算姗姗来迟的入局者。“不巧”的是，它与刚破土而出的医保局迎头撞上，赶上了一个医保基金监管力度陡增的新时代。
通过这起万众瞩目的碰撞，民营医院和医保监管之间持续多年的微妙博弈关系，再次展露在人们面前。
回到事件本身，仍有一些关键问题有待理顺。

对与错
故事缘于2016年。
这一年，永嘉当地公安立案侦查发现，江南医院将实际进价为1666元的一款人工晶体虚增至5200元，并按此价格申请医保支付，遂向当地法院提起公诉。2019年，法院认定，江南医院使医保基金损失了801万元，但该项医保支出费用并未超过当地公立医院的医保支付标准，遂以虚开发票罪，判处相关人员有期徒刑2年10个月。
2021年，旧案已了，新案再起。
这次的原告是江南医院，被告则成了永嘉县医保部门。案件缘由在于：早在2016年首个案件立案侦查阶段，永嘉县医保部门一度冻结了300余万元的应付医保保险款，至2020年一直未支付江南医院。此案于2021年在当地另一家法院审理。2022年2月，该案一审判定医保部门向医院支付医保报销款302万元。虽经医保部门上诉，此案二审仍维持原判。
与此同时，永嘉医保部门坚持认为医院骗取医保基金，即便败诉，仍拒绝支付医保报销款；且在该案审理期间，2022年1月，永嘉医保部门还对江南医院作出了行政处罚：责令医院退回医保基金377万元，并罚款1509万元。
针对上述行政处罚，江南医院于2022年发起行政诉讼，要求医保部门撤销行政处罚。今年5月，法院作出一审判决，认定医保部门的上述行政处罚应予撤销。不过，考虑在6月14日前，医保方仍有上诉可能，此案至今并未完全尘埃落定。
在这个事件里，双方都认为自己没错。
医院认为“免费白内障”手术属于合理创新，民营医院本身也有自主定价权；医保部门则认为江南医院虚报价格，骗取医保资金。双方站在各自立场上不肯退让分毫，将这场拉锯视为原则之战。
某种程度而言，公众的医疗需求没有止境。医院为了自身发展，亦有持续增加医疗服务量的冲动。但医保资金是有限的，还需要兼顾分配公平。钱给多少？怎么才算给得公平？这是所有医保监管部门需要反复权衡的命题。
在实际情况中，医保资金使用合不合法，并不是泾渭分明的——就像河流的入海口，“盐分浓度”变化无常。
就这起事件，仍有一些“横竖有理”的问题有待讨论。
首先是，江南医院对贫困患者免费做白内障手术，是否会导致白内障手术过量开展，挤占其他疾病的医保资金？
需要明确的是，江南医院的免费仅仅是对患者而言——只是免除了手术中患者自费的小部分费用，最终为大头费用买单的是医保基金。江南医院为了获取较高的医保支付标准，将进价1666元的人工晶体虚增成5200元，并在此价格基础上，要求医保按4600元左右的支付标准报销。
4600元的价格，比浙江省乃至温州市内一些公立医院的支付标准还要低。医院方认为，江南医院并未导致医保基金的过分支出。
但医保方则认为，江南医院采用免费手术的方式，拉取更多的患源。这里暗含的意思是，在永嘉县，也许并非有那么多患者都真的需要进行白内障手术。
业界普遍认为，一般视力低于0.5时即可做手术。“患者还需要符合一定手术指征，如角膜厚度等。”某公立三甲眼科医院工作人员补充道，据他了解，以前一些民营医院可能会超临床指征手术。
防盲治盲网数据显示，2016年，浙江省平均每百万人口白内障手术次数为1355例。永嘉县当时不到百万人口，然而从2016年1月~11月，江南医院就做了3139例手术，的确远超平均值。
更能说明问题的是，2016年全年，浙江省白内障手术第五多的宁波爱尔光明眼科医院，当年共做了4632例白内障手术，仅为江南医院的1.5倍。而宁波这座城市2016年的常住人口足有780多万，几乎是永嘉县的8倍。
“在一些医保统筹层次较低的地方，的确存在过度医疗和某项病种医保基金过高支出的情况。”医保领域研究者仲崇明说。
如果将病患、医保基金视为公共资源，一些民营医院的“灵活”做法，为自身构建了不正当竞争的市场地位。仲崇明表示，“如果这种扭曲的模式跑起来，医保基金就真成了医院的‘第二财政’。”
当然，这只是一种逻辑上的推理，细究起来，还要看双方如何约定。
也有观点认为，这是医保局的管理不够精细所致。一位医保基金监管工作人员王平（化名）表示，如果医保局给这家医院设定了总额预付的量，那就应该每个月都对其基金使用进行监督、提醒，而不是直到该院东窗事发前都不管不问。
“医保部门更应该去了解，那些手术到底该不该做、效果如何等这方面的内情。严格来说，如果医院做的都是该做的手术，患者得到了治疗，医保局的医保协议里也没有约定‘医院不能有自主揽客行为’，那医保局对医院的处罚是有瑕疵的。”他说。
另一个问题是，江南医院将实际进价为1666元的一款人工晶体虚增至5200元的行为是否可以理解为自主定价权？“返利”二字如何理解？
法院认定，江南医院系医保定点医院，应当受浙江省规定的“耗材加价不得超过5%、单件不得超过100元”之约束，虚增进价也不能认定为自主定价的理由。从被告人虚增进价的行为来看，他们也明知不能将实际进价1666元晶体直接定价为5200元而申请医保支付。
法院据此认定江南医院为虚开发票罪，而非骗取了医保基金。“这是因为江南医院的医保支付标准比公立医院还低，如果把它视为骗保，那些公立医院怎么办？”王平反问道。
他坦言，当年这种耗材的利润空间实际上是普遍存在的，公立医院“可能在私下有其他行为”，而民营医院的做法更“直截了当”，要找人虚开票据。
“医保局只要坚持‘基金不多支出，患者得实惠’的初衷即可。”一位地方医保部门负责人说，永嘉医保局的做法，说明了不同医保工作者在医保资金监管方面的理念差异。
当然，并非绝对的放任不管。
否则，其他领域就敢效仿这种虚报高价的行为。“比如集采落选产品可以将定价抬高，向医生、患者进行利益分发，最后由医保买单，毫不掩饰地从医保基金里套利。”仲崇明认为，如果医疗机构迎合药耗价格虚高下的发展，最终又将回到带金销售的老路上去。
民营眼科——政策投机者发迹于草莽
免费白内障手术，是2015年重组的江南医院吸引患者的主要方式。这种“玩法”其实并不具备什么创新性，而是早已被无数“前辈”证明有效的市场通路。
这种获客方式简单直接、屡试不爽——民营眼科医院派人下到社区或农村，免费为老人进行白内障筛查、科普白内障治疗技术，随后告知老人，“我们医院可以免费做手术，车接车送，不用费心”；
另一种是在墙体、公交、网站上大量投放广告。“尤其是百度早期的竞价排名广告，眼科医院非常喜欢投，因为投入产出比非常高，可以达到1:5、1:6，” 一位消费医疗领域研究者回忆说，“花100块广告费，就能据此获客赚到5、600块钱。”
早年起家的民营眼科医疗，绝大部分都倚仗白内障手术发家。容易赚钱的背后，还因为乘上了20世纪末~21世纪初的政策春风。
眼病防治工作一直被视为卫生健康领域的重要任务。1984年12月，原卫生部据一些地区流调资料分析、推算，全国约有盲人400~500万人，由白内障、青光眼等老年性眼病引起的失明上升为第一、二位。
1996年起，中国残联与亚洲防盲基金会合作了复明扶贫项目，至2015年11月，为40万内地白内障患者实施了复明手术。随后，全国防盲指导组发起了一系列“光明行”防盲行动。2006年，原卫生部启动“百万白内障复明手术”项目，促使“光明行”活动遍及全国城乡各地。
“那时，民营眼科医院做白内障手术很容易赚钱，白内障手术门槛不高、患者需求大，又有政策支持。除了医保可以报销，自费部分还能得到残联、慈善、扶贫等机构的专项基金援助。”资深医疗投资人林掌柜说，“对于医院开展的其他眼底疾病业务，也是一个揽客的入口。”
再加上人工晶体等手术耗材的差价，做一个收费5000~6000元左右的白内障手术，毛利率在40%-45%左右（未计入人力成本），轻易就能赚得盆满钵满。
而为长远计，患者费用作为收益链上最不起眼的一环，不如为患者免去，转化成客流量，促进二次销售，实现收益的最大化。
从这个层面上看，于2015年重组的江南医院，大概只是个眼热同行赚钱，匆忙入局的后来者。
不止他们，嗅到商机的人们纷纷下场想要分一杯羹，民营眼科医院接连出现。
凭借社区乡镇免费筛查、手术费用优惠减免、车接车送贴心服务、公立医院医生飞刀，先是大量患者被吸引去民营眼科医院。
随后，公立医院眼科的业务量不断下降，与手术量息息相关的绩效奖金得不到保障，开始不断有中青年的公立医院眼科医生转投民营眼科的怀抱。
从患者到医生，公立医院的白内障市场被民营医院一步步蚕食，有些地方的公立医院眼科甚至基本走向没落。“当然也有做得好的公立医院，但就整个市场的大盘子而言，大部分还是被民营医院吃掉了。”林掌柜说。
现实的复杂在于，许多事物不能仅用好坏来定义。市场被谁主导，本身并无可指摘之处。
上述公立三甲眼科医院工作人员告诉八点健闻，之前他们也承担过国家补贴的白内障手术任务，但没过多久就转成为做手术的基层医院提供技术指导与兜底，“白内障手术相对简单，总是被高级别医院包管并不是件好事”。
在高毛利的鼓动和缺乏监管的环境里，前文所述的超临床指征手术开始泛滥。包括免费筛查这种属于义诊的医疗行为，在部分民营眼科医院的揽客操作中，也彻底沦为营销手段。
“2015年开始，监管逐渐变严，民营眼科市场开始从野蛮生长向规范化过渡，江南医院其实没有赶上最初那个时候，但却作为最初发展的典型被查办了。”一位民营眼科医院的同行评价道。
放弃医保，寻找消费医疗的出路
重组后试图掘金的江南医院，阴差阳错的撞上医保强监管时代。
这次交锋大概是历史的巧合。
而通过这起事件，也得以窥见这些年来医保基金与民营医疗机构之间的多年纠葛。
最初，民营医院与医保基金是两条独立的平行线。新世纪之交，大量利好民营医疗机构的政策出台。民间涌起社会资本的投资热潮，民营医院不仅在数量上急剧增长，还出现了一些规模较大的民营医院。到2004年，我国具有一定规模的民营医院已达1500多家。
另一头，自2003年起，全民医保体系开始建立。随着基本医保的人群覆盖面越来越广，医保可报销的医疗范围逐渐扩大，医保在民众求医过程的地位越来越重。
民营医院突然发现，自身业务与医保覆盖范围的重合度越来越高，而“医保定点”本身，似乎代表着稳定且成本为0的获客入口——无需花钱投广告、做营销，居民们看到医保定点的牌子便会自然而来。
于是，大多数民营医院开始谋求纳入医保定点的麾下，医保与民营医院开始了“蜜月期”。
与此同时，多数公立医院的眼科医生也开始积极拥抱市场化。
一位民营眼科医院投资人介绍，选定地方、准备建眼科医院之前，一定要拉当地公立医院眼科的知名医生入伙。
“我们出资80%~90%，对方象征性出资5%~10%，或者先加入进来做业务，后期觉得发展成熟了再投一点钱进来。”上述投资人表示，“一开始就愿意出钱的医生很少，但大家很愿意和我们保持交流，一个业务院长的年薪至少能开到六七十万，很少有人会拒绝滋润的生活。”
一时间，民营眼科医院发展得如火如荼，只要遵照不变动患者起付线金额的基本医保报销规则，“医保一般不会查，类似打擦边球，民不告，官不究”。
“好日子”在2019年到了头。
国家医保局2018年成立后，以雷霆万钧之势展开了对医保基金使用的监管，民营医院首当其冲。
“主要是针对民营医院欺诈骗保的举报信息特别多，有来自患者的、来自媒体报道的，还出现了多起民营医院通过低价将患者骗进医院，待患者躺在手术台上时‘持手术刀要价’等恶性事件。”一位医保资深专家透露道。
在查处过程中，医保部门发现，由于民营医院存在相对规模小，管理不够规范，且缺乏管理委员会等相关流程机制，往往由院长一个人说了算等特点，与公立医院相比，其更易滋生骗保、套保等违规使用医保基金的行为。
因此，在后续的医保基金使用监管中，民营医院始终是重点监管对象。
对于民营医院来说，这几乎是荒诞的转变——曾经拼命寻求的盾，变成了刺向自己的矛。
随着医保基金进入控费时代，DRG/DIP支付方式改革逐步深入，民营医院们想从医保的口袋中拿钱，变得越来越难。
比如北京地区，一个白内障手术的打包支付价格是7000元，包含检查费、手术费，及手术中涉及的刀头、粘缠剂、超乳及清洗、晶体等全部耗材的费用。但其中，仅晶体这一个耗材的对外挂网价就在3100元左右。
再加上其他收费项目，现在做一个白内障手术，毛利不到1000块钱。“但只要出了一例医疗事故，至少要赔5~6万，”一位民营眼科投资人表示，如今民营眼科医院再提供类似白内障手术这样的基本医疗服务，基本赚不到什么钱了。
在市场里摸爬滚打练就一身灵敏嗅觉的民营眼科医院，纷纷寻找新的出路。大家发现，代表消费医疗的视光门诊，和代表高端医疗的无刀飞秒激光白内障手术等，是目前被争相抢夺市场的香饽饽。
这些医疗服务项目无一例外，都是自费项目。
“眼科医院的医保红利时代结束了，但视光门诊等眼科消费领域的红利时代刚刚开始。”林掌柜说。
曾经民营医院骗保套保的种种违规行为，在某种程度上固化了某些医保部门对民营医疗机构的偏见，由此带来的“不友好”和“不信任”难以扭转，更难指望所谓的公立民营“一视同仁”。
在严格的医保资金监管新环境下，强势的医保已经成为了某些民营医疗机构的掣肘。
这起案件虽然暂时判定江南医院胜诉了，但对于不少民营医院来说，为了盈利，似乎要走回之前“不依靠医保”的老路，把注意力瞄准基本医保不会覆盖的消费医疗领域，给未来开一条新路。
宋昕泽、田为丨撰稿
严雨程、李琳丨责编
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