慢阻肺、哮喘：6 个关键知识点一文讲透

诛仙九妹

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）、哮喘是呼吸科常见的两大慢性疾病，管理慢性疾病要具备一个非常重要的思维：预防思维，这一点对于易反复发作或加重的哮喘和慢阻肺尤为适用；其次是要知道如何更好地预防。这就要求大家对相关知识有更深、更全面的了解。以慢阻肺为例：在知道血浆中纤维蛋白原 ≥ 3.5 g/L 是慢阻肺急性加重危险因素和不知道的情况下对患者的风险预估及用药策略就会有所不同。
如何一次性了解清楚这些关键知识点呢？2023 年 4 月 22 日，于长沙举办的 2023 阿斯利康呼吸慢病诊疗高峰论坛圆满结束，中日友好医院杨汀教授担任大会主席，多位呼吸领域专家齐聚一堂，围绕慢阻肺和哮喘诊疗中的重要知识点做了详细解读。本文特别做了整理供大家学习、参考。

慢阻肺篇：急性加重的识别、预防与管理
1. 识别慢阻肺急性加重，仅知道急性加重史还不够
陈平教授指出，除了急性加重病史，慢阻肺患者表现出的症状特点、合并症、检查指标、基本特征等也都可以作为急性加重高风险的识别依据（详见表 1）[1]。

对于急性加重高风险、有症状的患者，三联初始治疗目前已经积累了较多的临床获益证据，例如 ETHOS 研究[2]、IMPACT 研究[3]、TRIBUTE 研究[4]显示，三联较双支扩疗法可显著降低中重度急性加重风险 15.2%～25%。
2.遇到慢阻肺合并心血管风险因素的患者，选择合适的药物很重要
慢阻肺患者可能存在多种合并症，其中心血管疾病是最常见的合并症之一，与死亡风险增加有着密切的联系，是慢阻肺患者死亡的主要原因之一[5]。
周琼教授强调，慢阻肺合并心血管风险因素患者，需要重点做好急性加重的管理，这主要与以下因素有关：1）慢阻肺急性加重可能引发心肌梗死、卒中等恶性心血管事件[6]；2）系统性炎症、肺过度充气，低氧等慢阻肺相关因素会促使心血管疾病发生、发展[7,8]。
兼具急性加重风险和死亡风险降低的药物可能更适合这类患者。ETHOS 研究[9]中，入组患者基线合并心血管风险因素患者比例达 70%，意向治疗人群中三联 ICS/LABA/LAMA 较双支扩剂可降低全因死亡风险 49%（HR 0.51；95% CI 0.33-0.80；P = 0.0035）。对于合并心血管疾病的慢阻肺患者，三联用药可有效降低中重度急性加重风险或使慢阻肺合并心血管疾病患者获益。
3.对已经出现慢阻肺急性加重的患者，要做好围住院期的综合管理
如果患者已经出现了慢阻肺急性加重，则需要做好围住院期的综合管理。
尹燕教授指出，慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生，主要治疗包括支气管舒张剂、抗感染治疗以及糖皮质激素治疗等[10]。

此外，急性加重恢复早期风险需要重点关注，应注意到下一次发生急性加重的风险，尽早开启规范化维持治疗，出院前制定稳定期药物治疗方案[10]。
4. 三联药物获益与患者的特点是否有关？两个研究给出答案
如上所述，三联较双支扩疗法的获益已经得到肯定，那么在不同人群，包括不同血嗜酸粒细胞数量亚组中，相关获益是否有所区别？
何剑教授指出，KRONOS 研究和 ETHOS 研究的多项亚组分析，显示了不同亚组中的相关获益[11-15]。

哮喘篇：缓解药物的选择与 CVA 的规范化诊疗
5.针对轻度哮喘患者，正确选择缓解药物
对于轻度哮喘患者，选择不恰当的控制药物可能会导致事倍功半。
汤葳教授认为，这种治疗的不尽人意可能与以下三方面有关：
1
疾病本质方面：症状只是表象，炎症才是本质，SABA 治标不治本[16]。
2
长期获益方面：经常性使用 SABA 会使病情恶化[17]。
3
整体获益方面：虽然 LTRA 价格较低，但由于无法有效抵抗气道炎症，因此后续可能发生急诊、加用药物等情况，治疗成本反而提升[18]。
考虑到这些问题，中国指南和 GINA 均推荐将 ICS-福莫特罗作为所有严重程度成人哮喘的首选缓解药物[19,20]。其中四大研究支持了 GINA 在轻度哮喘治疗方案的更新[21-25]。

6.从最新咳嗽指南与共识看 CVA 的规范化诊疗
咳嗽变异性哮喘（CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性[26]。
谢佳星教授表示，《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》指出，ICS/LABA 是 CVA 的治疗首选，推荐吸入 ICS 联合支气管舒张剂，如 LABA 或单用 ICS 治疗。联合治疗比单用 ICS 或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状。
CVA 治疗原则与哮喘治疗相同，应初始足剂量、长期规范化治疗[19,26]。
图 1 CVA 治疗原则[18,25]
圆桌讨论：慢阻肺、哮喘的用药心得与管理经验
圆桌讨论环节，在杨汀教授主持下，讲者们对慢阻肺和哮喘诊疗的多个问题进行了更加深入的讨论。例如三联药物的启动时机，通常认为对于有急性加重史等情况的急性加重高风险患者，或伴有嗜酸性粒细胞显著升高[1,10]的患者可使用三联。近年发布的三期研究的亚组分析结果，则可能为三联适应证的进一步拓宽提供参考数据。另一方面，因为慢阻肺是异质性疾病，具体到每一位患者是否适合使用 ICS 还是要综合考量，明确急性加重的原因，不能凭借单次嗜酸性粒细胞结果直接用药。
此外，专家们还分享了临床管理的实用经验。例如对于 CVA，部分基层医院可能缺乏硬件条件进行明确诊断，此时可通过病史进行诊断性治疗，并通过宣教确保吸入技术的正确，进而通过患者反馈形成完整的诊治链。又例如慢阻肺的管理，需要设定随访优势人群，住院患者需要重点关注对吸入治疗的依从性，门诊患者则需要注重急性加重高风险患者的早期识别和早期防治。
通过圆桌讨论，一方面，大家对于慢阻肺和哮喘的临床诊治有了更加深入的理解；与此同时，县域专家们的临床故事和日常经验分享，也让大家对县域呼吸科医生在慢病管理方面的不易与沉淀有了全新的认识。与会学者们纷纷表达了敬意和感谢。
小结
●慢阻肺的急性加重，需要从急性加重史、症状、合并症、检查指标等多方面早期识别，治疗上应最小化本次急性加重的影响，ICS/LABA/LAMA 可有显著获益。
●慢阻肺合并心血管风险因素患者，需要重点做好急性加重的管理，三联用药可更大程度降低急性加重风险或使慢阻肺合并心血管疾病获益。
●轻度哮喘首选缓解药物已经从 SABA 转变为 ICS-福莫特罗，ICS-福莫特罗可作为所有严重程度成人哮喘的首选缓解药物。
●CVA 治疗原则与哮喘治疗相同，应初始足剂量、长期规范化治疗，ICS/LABA 是治疗首选。
审批编号：CN-113850，过期日期：2023-10-25；
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的
内容策划：杨兹
内容审核：陈晓慧
插画设计：pear
题图来源：图虫创意
参考文献
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